个人会员
北京肛肠学会个人会员入会申请表
文章来源:本站原创| 上传时间:2013年11月08日 | 阅读次数:次
年度 |
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编号 |
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省、市、 自治区 |
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1寸照片 粘贴处 |
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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籍贯 |
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民族 |
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党派 |
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行政职务 |
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工作 单位 |
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单位 地址 |
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电话 |
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邮编 |
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家庭 地址 |
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电话 |
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邮编 |
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电子 邮件 |
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传真 |
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毕业或肄业院校名称 |
毕业或肄业时间 |
学位 |
学历 |
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国内 |
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国外 |
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工作 简历 |
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介绍人1 |
签名 |
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单位 |
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介绍人2 |
签名 |
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单位 |
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审查 意见 |
个人意见 签名(盖章) 年 月 日 |
所在单位意见 盖章 年 月 日 |
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审查 意见 |
北京肛肠学会意见 盖章 年 月 日 |
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备注 |
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注: 年度、编码、代码一律不用申请人填写。
所属专业以“b”表示,可以不至一个。
申请类别以“b”表示。
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联系电话:010-62547632 联系人:谢振年
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