分段开窗旷置结合挂线引流术治复杂性肛瘘

  手术方法
    术前准备术前2天流质饮食，术前晚和晨起时清洁灌肠，（具体参照《实用肛肠外科手册》）。麻醉与体位所有患者均用腰俞穴位麻醉，侧卧位。 

    手术操作
    1、试验组：采用分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术。
    ①以络合碘常规消毒肛周3遍，铺无菌孔巾，待麻醉生效肛门松弛后消毒肛内。通过外口注入美蓝，观察内口所在位置。探针自外口探入，根据内口再确定主管道与支管道；
    ②圆形切除外口周围皮肤、皮下脂肪、瘢痕等组织，直径2～3cm；
    ③在距内口相对较近处切一引流口，以利引流，但不完全切开所有支管道，而是保留管道创面与开窗口之间的皮肤及皮下各种组织，根据管道数量决定旷置数目；
    ④然后将银质探针带橡皮筋循肛门部残余主管探入，自内口引出挂线，将瘘管内外口之间的皮肤及皮下等组织切开；
    ⑤拉紧橡皮筋，紧贴挂线组织,用止血钳夹住橡皮筋,于止血钳下方用粗丝线将拉紧的橡皮筋结扎两次,减去多余部分。将内口、肛管直肠环、肛门部残余主管一并挂开；       
    ⑥再次在肛门镜下用电刀彻底灼除感染的肛隐窝，并用电刀修整创面使之引流通畅，不留死腔；
    ⑦对旷置管道刮勺充分搔刮管壁内腐败组织后，旷置管道放置输液用尼龙引流管，双氧水+生理盐水、甲硝唑液冲洗各旷置瘘管段；
    ⑧检查无出血后，肛内塞入九华膏纱条，无菌敷料覆盖，胶布固定。 

     2、对照组：采用传统的切开挂线术（低位切开、高位挂线术），具体参照《实用肛肠外科手册》。即术中切开肛瘘所有支管、腔隙，切开内口，对通过肛管直肠环的肛瘘主管道行切开，留置肛管直肠环挂线，所有切口均呈开放状。
    术后处理
    ①术后控制不排便48小时，忌辛辣、烟酒；
    ②术后抗炎，便后坐浴，九华膏伤口换药等处理；
    ③每次换药时先用甲硝唑液冲洗切口及引流管，并适时退管。 

     3、讨论
     中医学对肛瘘治疗的探索为本术式提供了理论依据中医学治疗肛瘘具有悠久的历史，春秋战国时代，《山海经?卷五?中山经?中次七经》中载:“苍文赤尾,食者不痈,可以为瘘。”明确提出了瘘的病名。明?徐春甫《古今医统大全?卷之七十四?痔漏门》引用元朝医书《永类铃方》云:“至于成瘘穿肠，串臂中，有鹅管，年久深远者，必是永类铃方挂线治法，庶可除根。”详述了挂线法的具体方法和原理，为复杂性肛瘘的治疗开辟了新途径，并指出:“线落日期,在疮远近，或旬日半月，不出二旬。”。明?申斗垣《外科启玄?卷之三?明疮疡宜火针论》中详细介绍了脱管药捻的制作方法，确定施捻方法和换药的原则。明?陈实功《外科正宗?卷之三?下部痈毒门?痔疮论第三十》中有三品一条枪插入瘘道脱管的记载，并记述了用红砒为主要药物配制的药线脱管的方法。清?祁坤《外科大成?卷二?分治部上（痈疽）?下部后》中将漏分为八种，其中有指瘘管弯复杂的肛瘘，如“肾囊漏，为具管屈曲不直，难以下药至底也；串臀漏，蜂巢漏，二症若皮硬色黑，必有重管。”并指出“有漏者插以药丁”，详述了“退管锭子”的配制方法。概而言之，中医学的挂线，芜根煮线，脱管等方法，为本术式提供了理论依据。 

        现代医学对肛瘘病因的研究为本术式提供了理论基础现代医学认为，肛腺感染是肛瘘形成的主要原因，肛瘘不愈合和反复发作的关键是内口和原发灶的存在。原发灶内感染物质及坏死组织的再次感染扩散，既是造成支管的只要原因，又是造成肛瘘经久不愈的主要因素。因此，肛瘘能否治愈，关键在于内口及主管道能否正确找到并彻底清除，这就为本术式提供了理论基础。 

        现代手术方法的不足为本术式的产生提供了条件近年来，临床治疗复杂性肛瘘的手术方法得到了很好的发掘和继承，并不断有所创新，形成了许多独具特色的术式，归纳起来主要有：切开挂线术、内口闭锁药捻脱管术、切开挂线对口引流术、瘘道切除一期缝合术、肛瘘剔除挂线术、改道截根术等。但以上诸术式在一定程度上存在创面愈合时间长、瘢痕面积大、机体损伤重、术后并发症多、复发率高等不足，亟待一种新术式的出现。 

        本术式的特色与创新在继承传统手术方法的基础上，顺应外科学微创化的发展潮流，根据肛腺感染学说等病因学理论，结合扩创、挂线、引流、冲洗及保留括约肌的方法，首创了本术式治疗复杂性肛瘘，主要具有以下创新： 

        术式创新
        1、分段开窗旷置主要包括分段切开，外口开窗，支管旷置。分段切开即将瘘管道视距离长短相应作多个切口，原发内口及主管道清理彻底，对于支管道，不完全切开，在其最末端做开窗切口，直径2-3厘米，因旷置保留了主管道创面与开窗口之间的组织，故而保护了肛门结构和功能免受大的破坏，减少了术后伤口愈合时间及瘢痕面积。
        2、支管逆向置管即将输液用尼龙管剪2～4个侧孔逆向置于支管外口瘘管腔内，置管外端用丝线缝合固定于肛周开窗皮缘上，以利于引流、冲洗。根据支管的数量决定置管的数量。术后换药时用甲硝唑液、双氧水及生理盐水冲洗引流管，根据管道肉芽组织生长程度适时退管。一般术后10-15天当旷置管道创面转为肉芽，内口无液体冲出时，可拆除引流管。置管不损伤肛门括约肌及肛尾韧带，因此保护了肛门功能及形态的完整性。
        3、改进挂线疗法挂线是通过紧线或弹力收缩的机械作用，使挂线内的组织因缺血而逐渐坏死，瘘管慢慢被剖开，以线代刀，缓慢勒割，具有切割、引流、刺激、标志功能。肛瘘手术时括约肌切忌一次切开两处以上。本术对多内口的复杂性肛瘘采用实挂与虚挂相结合，待术后实挂线脱落，其创面基本愈合后，再依次拉紧虚线，这样可避免括约肌切断数处影响肛门功能。此法与传统挂线相比，具有术后痛苦小、疗效可靠、瘢痕小、不影响肛门功能等优点。 
        4、手术微创化微创化是指以尽量避免不必要的侵袭为手术原则，尽可能缩小手术范围，减少对机体所造成的创伤与生理干扰，而达到同样的甚至更好的治疗效果。本术式开窗旷置与置管引流相结合，支管道置管引流不仅利于基底肉芽生长，也利于伤口换药，更减少对机体的损伤，缩短伤口愈合时间，减少术后并发症的发生。