北京肛肠学会单位会员入会资格审查表

单位名称

单位详细地址

法人

电话

联系人

职务

联系电话

手机号码

联系邮箱

邮编

单位介绍

1、医院概况 2、领导团队 3、医院文化 4、所获荣誉 5、医院资源等。详细资料可以用附件的形式发送至学会指定邮箱

科室介绍（肛肠科或肛肠治疗组）

科室规模：

科室床位数量：

从事肛肠专业的人员结构：

门诊量（每月）：

手术量（每月）：

科室常见病种：

科室目前常用技术：

科室特色疗法：

科室3-5年发展规划：

单位合作需求

所在地区肛肠疾病人群发病状况介绍

1、常见病 2、病源情况 3、周围患者就诊分布（就诊到私人诊所、一级卫生院或者二级医院等）

所在地区经济发展情况介绍

提供资料人

签名：

日期：