结直肠瘫痪症病例分析

 探讨选择性结肠切断旷置术后旷置结肠综合征的临床表现和原因。方法：回顾性分析以选择性结肠切断旷置术治疗28例结肠瘫痪症患者。结果：28例病人中痊愈25例（89.3%），缓解3例（10.6%），出现选择性结肠切断旷置术后旷置结肠综合征4例（14.3%）。结论：选择性结肠切断旷置术治疗结肠瘫痪症术式简化,术程缩短,安全有效,有较大临床应用价值。部分病人术后出现轻度粪便返流引起的旷置结肠综合征，说明结肠瘫痪症病人结肠的蠕动和排空功能严重障碍，非手术治疗无效。 

　　内  容：   

　　顽固性便秘尤其是结肠慢传输便秘一直是临床治疗上的难题。在著名肛肠病专家王玉成和曹吉勋教授的指导下,2003年初,我们提出了结肠瘫痪症和选择性结肠切断旷置升-直或盲-乙吻合术,术后配合中医药、针灸、心理的综合治疗方法,取得了满意的效果,但是史料不及的是部分病人竟然出现了腹胀、烦躁等旷置结肠综合征的现象。今报告如下。

　　1 案例与方法

　　1.1 一般资料:本组28例,女18例,男10例。年龄20~75岁,病程2~32年。纳入条件:①症状:顽固性重度排便障碍持续2年以上,无便意或便意差,并有由此继发的各系统并发症。如消化系统系列症状;神经精神系统系列症状等。②经长期的(至少半年以上)并且正规系统的中医、西医、针灸、理疗、气功、体育锻炼等方法治疗无效者。③均排除结肠器质性疾病④放射学检查:结肠慢传输试验显示结肠传输障碍；钡灌肠提示结肠形态异常或肠管排列异常;排粪造影排除出口梗阻性疾病。

　　1.2 治疗方法:术前早期充分肠道准备:因其排便障碍,故肠道准备较之普通肠道疾病的手术要提前进行。通常要提前5d以上,用刺激性泻药逐日加量,并在术前一天再结合其它肠道清洁方法达到肠道清洁的目的。

　　手术方法:开腹后,首先观察结肠在腹腔内大体位置摆布,再提起结肠逐段探查各段结肠充盈扩张、肠壁厚薄等状况,结合病史、钡灌肠和结肠运输试验结果,决定患者结肠的取舍,分别采取升-直或盲-乙吻合。在决定取舍的位置切断肠管,先将远端肠管之切口封闭,旷置远段肠管再将近端肠管与乙状结肠下段或直肠上段或直肠中下段行端侧吻合,从而使结肠成为一个Y状结构旷置的结肠。术后处理:①按照结肠术后常规输液预防感染、营养支持治疗。②辅以中医中药治疗:以疏肝理气、健脾和胃、活血化瘀、排毒解郁等为法则,给予辨证施治。常用处方:党参50g,柴胡15g,当归15g,枳壳15g,香附15g,川芎12g,陈皮12g,桃仁50g,红花15g,郁金15g,神曲15g,甘草10g。术后次日,煎汤从胃管灌入,一次50mL左右,一日3至6次。③针灸理疗:主要选足三里、三阴交、涌泉、神阙等穴位于手术后立即进行针刺、热灸或按摩。④心理治疗:病人在整个围手术期中都要不断地给与心理治疗,从结肠的生理病理和排便的生理,从思想上尽可能解除其对便秘的种种疑虑,增强战胜疾病，恢复生活的信心。

　　2 结 果

　　2.1 疗效标准:①痊愈:症状体征消失,排便恢复或接近正常。每日排便1~3次,且大便成形、排便通畅。②显效:症状体征显著改善,偶有腹部不适或轻度胀、痛,但不需用药。③好转:症状体征有明显改善,但经常腹胀腹痛,有时排便不畅,需要借助药物。④无效:症状体征基本无改善,经常需药排便。

　　2.2 治疗结果:痊愈25例,占89.3%;显效2例,占7.1%;好转1例,占3.5%，总有效率100%。并发症:术后1周发生盲-直吻合口漏1例,经局部引流后痊愈。术后8d发生粘连性完全性肠梗阻1例,行粘连松解术后治愈。1例女性术后便意强但排便不畅,经放射检查提示为骶直分离,经肛门行骶直硬化注射粘连术,术后恢复正常。术后1~3月内发生不全性小肠梗阻9例,其中女性6例,男性3例,经中西医保守治疗痊愈。术后有4例（14.3%）病人出现类似术前的症状，如腹胀，尤其以左侧腹为甚；情绪烦躁；甚至呃逆频频，恶心欲吐等。如果使用泄剂排泄之后上述症状则减轻或消失。经肠镜检查发现，旷置的残余结肠段有不同程度的干便积留，甚至有的形成粪石状。对此4例病人行再次旷置结肠切除后痊愈。

　　3 专家评论

　　在消化科中，我们已习惯把无机械性梗阻因素存在时胃的排空极度延迟称为胃瘫。结合国内外相关文献和临床观察发现，重度结肠慢传输性便秘其整个结肠基本上处于瘫痪状态。其中不仅有结肠形态学的异常,更重要的是结肠神经与肌肉的功能降低或退行性改变导致结肠的蠕动和排空功能障碍。限于现代结肠排便生理、病理的认识,对其诊断、治疗尚缺乏切实有效的方法,部分或全结肠切除术术后疗效不满意且存在诸多并发症。根据此类患者的临床表现结合目前国内外对该病现有的一些认识,我们将其称为“结肠瘫痪症”。

　　1908年Arbnthnot Lane[1]首次提出经腹手术治疗慢性顽固性便秘，1911年Chapple[2]也报道了50例慢性顽固性便秘的外科治疗，虽然成功率都不高，且有诸多并发症，但给慢性顽固性便秘的外科治疗奠下了基础,并且至今全结肠切除、回直吻合仍然是治疗慢性顽固性便秘的经典术式。国内外文献报导较多[3],疗效差异很大在50~100%之间,但约10%的病人术后便秘复发, 30%术后有顽固性腹泻，此种顽固性腹泻往往比顽固性便秘更难让病人接受。此外由于该手术方式须切除的肠段较多，使得手术过程相对复杂，手术时间长，创面大，损伤组织较多，既增加了手术风险，又使术后并发症相对较多，据报道粘连性肠梗阻是手术后最常见的并发症,发生率约为7%~50%[4][5]。

　　由于结肠慢传输型便秘并不构成对病人的生命威胁，病人求助于手术是希望获得更高的生活质量，为此2003年初,在著名肛肠病专家王玉成和曹吉勋教授的指导下,我们提出选择性结肠切断旷置术,术后配合中医药、针灸、心理的综合治疗方法,取得了满意的效果。在结肠瘫痪症患者手术中,我们可以发现病变结肠段充气、扩张明显,管壁菲薄透明,刺激(指叩)肠段均蠕动反应不启动或明显蠕动缓慢。送病理检查可以发现肠壁肌层变簿、有断裂现象,神经结细胞减少,嗜铬细胞沉着等，结合病史、钡灌肠和结肠运输试验结果,决定患者结肠的取舍,分别采取升-直或盲-乙吻合。因此，本术式尽可能正确地保留了功能肠段，并且由于对病变肠段实行旷置，而不是切除，将低了手术的难度，手术创面小，出血少，损伤组织少，操作相对简单，手术时间缩短，术后恢复快。在保证疗效的前提下，不仅规避了相当一部分手术风险，而且减少了手术并发症。此术式虽然阻断了近端肠管内容物的通过，但由于肠管本身的功能并未尚失，这段肠道的分泌、吸收等功能依然存在，其内的分泌物、粘液等可从远端流出。当粪便进入直肠，在其产生的压力尚未达到排便的反射压时，直肠与旷置结肠间就存在一定压力梯度差，此时直肠压力大于结肠的压力，故少部分粪便返流至旷置结肠，也正因如此，增加了重吸收水分的粘膜面积以及扩宽了贮存粪便的空间，故不易发生严重腹泻并发症，避免从一个极端走向另一个极端。

　　我们在本组28例病人的观察中发现有4例（14.3%）出现了类似术前的症状，如腹胀，尤其以左侧腹为甚；情绪烦躁；甚至呃逆频频，恶心欲吐等。如果使用泄剂排泄之后，上述症状则减轻或消失。经肠镜检查发现，旷置的残余结肠段有不同程度的干便积留，甚至有的形成粪石状。我们把这一系列症状称为“旷置结肠综合征”。有人对旷置的结肠行钡灌肠结果显示[6]，3d内旷置结肠钡剂基本排空，腹部透视亦无异常，说明旷置的肠管在缺乏小肠节段性蠕动张力的推动下仍存在自身运动，不会因“废用”而丧失其运动功能。对此4例出现选择性结肠切断旷置术后旷置结肠综合征的患者，我们分析认为这些返流的粪便在进入结肠后，由于水分的吸收，虽然粪质变干，但是毕竟量少，主要还是归因于其结肠本身的病变。此4例结肠瘫痪症病人的结肠神经结、肌肉等病理改变，而导致肠道动力的减弱甚至瘫痪，致旷置肠段的内容物无法被排除，而形成不同程度的干便积留，甚至是形成粪石，由于内容物长期滞留以及细菌的毒素作用，易损伤肠上皮，导致肠粘膜充血水肿或糜烂等，从而术后病人出现左侧腹胀，长期则出现情绪烦躁，呃逆频频，恶心欲吐。因此我们认为，旷置结肠综合征从临床上说明重度慢传输便秘病人结肠的蠕动和排空功能严重障碍，几乎处于瘫痪状态。故将其称为结肠瘫痪症更为接近临床实际。对于此类患者采取非手术治疗显然是徒劳的，就目前来说任何保守治疗都是杯水车薪。