老少边穷振兴工作委员会委员申请表(京外会员使用)
北京肛肠学会老少边穷振兴工作委员会委员申请表 (第1页)
年度 |
|
编号 |
|
省、市、 自治区 |
|
1寸照片 粘贴处 |
|||||
姓名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
|
||||||
籍贯 |
|
民族 |
|
党派 |
|
||||||
|
行政职务 |
|
|||||||||
工作 单位 |
|
||||||||||
单位 地址 |
|
手机 |
|
邮编 |
|
||||||
电子 邮件 |
|
易信、微信 |
|
||||||||
毕业院校名称 |
毕业时间 |
学位 |
学历 |
||||||||
国内 |
|
|
|
|
|||||||
国外 |
|
|
|
|
|||||||
工作 简历 |
|
(第2页)
加入推荐机制:学会会员推荐或者单位推荐,可任选其一 |
||||||
会员推荐 |
介绍人 |
签名 |
|
电话 |
|
|
单位 |
|
学会职务 |
|
|||
申请者意见 |
个人意见
签名 年 月 日 |
|||||
单 位 推 荐 |
所在单位意见
盖章 年 月 日 |
|||||
审查 意见 |
北京肛肠学会意见
盖章 年 月 日 |
|||||
备注 |
|
注: 年度、编码、代码一律不用申请人填写。
所属专业以“b”表示,可以不至一个。
申请类别以“b”表示。
正反面打印,拍照后易信、微信、邮箱传回,同时通过前3项发回数字表
可以直接复制粘贴使用
北京肛肠学会(医学之光网) 版权所有 赞助单位:北京希姆博格文化发展有限公司
地址:北京市海淀区西苑操场1号 邮编:100091
联系电话:010-62547632 联系人:谢振年